Gestační diabetes: diagnóza, která stále hledá nemoc? Dr. Michel Odent

Primal Health Research: A New Era in Health Research
Léto 2004, ročník 12, číslo 1
Vydáváno čtvrtletně Primal Health Research Centre; Charity No. 328090
72, Savernake Road, London NW3 2JR

Článek se stejným názvem byl publikován také v The Journal of Prenatal & Perinatal Psychology and Health (JOPPPAH), ročník 19, číslo 2, zima 2004.

Úvod

Nikde v porodnictví není tak výrazný rozpor mezi vědeckými důkazy a běžnou praxí jako v otázce gestačního diabetu. Tato diagnóza byla v několika předchozích číslech našeho zpravodaje zmíněna pouze okrajově, především jako ilustrace častého nocebo efektu v prenatální péči.¹²³⁴

V poslední době jsem však obdržel tolik telefonátů od velmi vystresovaných těhotných žen, že považuji za nutné poskytnout aktualizované odpovědi na nejčastější otázky.

Jak to vysvětlit?

Jak jednoduše vysvětlit skutečný význam této děsivě znějící diagnózy? Jak vysvětlit, že nejde o nemoc se symptomy, které by vedly k dalším vyšetřením, ale pouze o interpretaci laboratorního testu?

Je zásadní zdůraznit, že tato diagnóza je stanovena poté, co je test glukózové tolerance zařazen mezi rutinní vyšetření nabízená těhotným ženám. Tento fakt lze snadno ilustrovat výsledky rozsáhlé kanadské studie.⁵

V některých oblastech Ontaria byl v roce 1989 rutinní screening přerušen, zatímco jinde pokračoval. Ukázalo se, že jediným efektem rutinního screeningu bylo to, že 2,7 % těhotných žen bylo označeno diagnózou gestačního diabetu. Nezaznamenala se žádná změna v perinatální mortalitě ani morbiditě.

Fyziologické vysvětlení

Jednoduché fyziologické vysvětlení může mnohé ženy uklidnit. Jednou z rolí placenty je ovlivňovat fyziologii matky ve prospěch plodu. Placenta funguje jako „advokát dítěte“ a zajišťuje optimální přenos živin k plodu.

Pomocí hormonálních signálů placenta ovlivňuje mateřský metabolismus. Potřeba glukózy u plodu se během těhotenství postupně zvyšuje. Matka na tuto poptávku reaguje snížením citlivosti na inzulin.⁶

To vede k tendenci ke zvýšené hladině krevního cukru, která je snadno zjistitelná po jídle nebo po požití glukózy. Některé ženy dokážou tyto glykemické špičky kompenzovat lépe než jiné zvýšenou sekrecí inzulinu.

Jakmile glykemie překročí předem stanovenou konvenční hranici, používá se termín „gestační diabetes“. Ve většině případů se glukózová tolerance po porodu vrací k normálu.

Praktická doporučení

Praktické rady, které jsou dávány ženám s nálepkou „gestační diabetes“, by ve skutečnosti měly být poskytovány všem těhotným ženám – což je další důvod, proč zpochybňovat přínos této diagnózy.

Tato doporučení se týkají především životního stylu, zejména výživy a pohybové aktivity.

Výživa

Poradenství by se mělo zaměřit na kvalitu sacharidů. Nejužitečnějším způsobem hodnocení potravin je jejich glykemický index (GI). Těhotné ženy by měly být povzbuzovány k preferenci potravin s nízkým GI.

Potraviny s vysokým GI způsobují rychlý a výrazný vzestup glykemie. Prakticky to znamená vyhýbat se slazeným nápojům, nadměrnému slazení čaje či kávy. Mimochodem lze pochybovat, zda je samotný glukózový toleranční test – který zahrnuje požití čisté glukózy (nejvyšší GI) – skutečně neutrální a neškodný.

Tabulky GI stovek potravin byly publikovány v autoritativních lékařských časopisech.⁷ Často přinášejí překvapivé výsledky, zejména pro ty, kdo stále vycházejí ze zastaralého dělení na „jednoduché“ a „komplexní“ sacharidy.

Například cereálie na bázi ovsa a ječmene mají nízký GI, stejně jako celozrnný chléb a těstoviny. Naopak brambory a pizza⁸ mají GI vysoký a měly by být konzumovány střídmě.

Srovnání glukózy a fruktózy ukazuje, že chemický vzorec s GI přímo nesouvisí. Obě jsou hexózy, ale GI glukózy je 100, zatímco u fruktózy pouze 23. To znamená, že těhotné ženy by měly být podporovány v konzumaci ovoce a zeleniny – což je důležité i vzhledem k souvislosti preeklampsie s oxidačním stresem.

Množství sacharidů je rovněž důležité. Francouzští odborníci ukázali, že u těhotných žen se sníženou glukózovou tolerancí nehrozí vysoká porodní hmotnost, pokud je denní příjem sacharidů nad 210 g.⁹ To předpokládá umírněný příjem tuků.

U tuků by se měl klást důraz na jejich kvalitu, zejména poměr mastných kyselin. Mononenasycené mastné kyseliny (např. kyselina olejová v olivovém oleji) zvyšují citlivost na inzulin. Zároveň je nutné zdůraznit potřebu dlouhých polynenasycených mastných kyselin pro vývoj mozku – zejména těch, které se přirozeně vyskytují v mořských plodech.¹⁰

Pohyb

Doporučení ohledně pohybu vycházejí z teoretických úvah i observačních studií. Svalové buňky nejprve využívají zásoby glykogenu, ale brzy začnou využívat glukózu z krve, čímž krátkodobě snižují glykemii.¹¹

Cvičení navíc zvyšuje citlivost svalů na inzulin a příjem glukózy nezávisle na hladině inzulinu.¹² U výrazně obézních žen bylo prokázáno zlepšení glukózové tolerance při pravidelné aktivitě.¹³

Jak říká Raul Artal: „Stačí půlhodinová až hodinová procházka v nákupním centru několikrát týdně.“
Podle současných poznatků by přínosy pravidelného pohybu v těhotenství měly být rutinně probírány při každé prenatální kontrole – bez ohledu na výsledky sofistikovaných testů.

Hledání nemoci

„Gestační diabetes“ je celosvětově častá diagnóza, a proto není překvapivé, že jí bývá přisuzován status nemoci. To je pozoruhodné, protože není založena na symptomech, ale pouze na reakci organismu na podání glukózy.

Jedním ze způsobů, jak z diagnózy udělat nemoc, je vyjmenovat její „komplikace“. Často se uvádí zvýšené riziko diabetu 2. typu v pozdějším životě.¹⁴ Nejde však o důsledek těhotenské glukózové intolerance, ale o projev určitého metabolického typu.

Jediným skutečným „přínosem“ testu by tak bylo označení populace s rizikem diabetu 2. typu. Otázkou ale je, zda je těhotenství vhodným obdobím k tomu ženu zatěžovat odběry, testy a informacemi o budoucím chronickém onemocnění – namísto rutinního rozhovoru o výživě a pohybu.

Podobně bývá jako komplikace uváděna gestační hypertenze. Izolované zvýšení krevního tlaku je však přechodnou fyziologickou reakcí spojenou s dobrými perinatálními výsledky.¹⁵–¹⁸

Profesor Jarrett označil gestační diabetes za „neexistující entitu“.¹⁹ Podle něj jsou rozdíly ve výsledcích vysvětlitelné věkem, hmotností a krevním tlakem žen – nikoli výsledky testu.

Ani tvrzení o fetálních komplikacích nebyla potvrzena kvalitními studiemi v různých populacích.²⁰–²³ Vysoká porodní hmotnost je spíše asociací ovlivněnou věkem, paritou a výživou. Pokud existuje kauzální vztah, může být opačný: větší dítě potřebuje více glukózy.

Léčba a její paradox

Dalším způsobem, jak z diagnózy vytvořit nemoc, je zavedení léčebných protokolů. Dosud však žádná studie neprokázala pozitivní vliv farmakologické léčby na mateřskou či novorozeneckou morbiditu u žen se sníženou glukózovou tolerancí.²⁴²⁵

Navzdory tomu je gestační diabetes často léčen léky. Studie mezi členy Americké společnosti gynekologů a porodníků (ACOG) ukázala, že 96 % lékařů rutinně screeninguje a 82 % okamžitě nasazuje inzulin.²⁶

Zatímco se porovnávají různé typy inzulinů a režimy dávkování, hlavním cílem zůstává krátkodobá „kontrola glykemie“. Přitom se často přehlíží skutečnost, že některé léky přecházejí placentou, což vyvolává otázky ohledně dlouhodobého vývoje dítěte.

Nocebo efekt prenatální péče

Pokud dospějeme k závěru, že pojem „gestační diabetes“ je zbytečný, musíme se ptát, zda je alespoň neškodný. Dnes víme, že zdraví je do značné míry formováno již v děloze.³¹

Hlavním úkolem zdravotníků by proto měla být ochrana emočního stavu těhotné ženy. První povinností by mělo být vyvarovat se jakéhokoli nocebo efektu.

Nocebo efekt vzniká tehdy, když zdravotník způsobí více škody než užitku tím, že naruší přesvědčení, představivost nebo emocionální rovnováhu ženy. Prenatální péče, která se neustále zaměřuje na rizika, tento efekt systematicky posiluje. Termín „gestační diabetes“ je jeho učebnicovým příkladem.

Závěr

Při analýze telefonátů úzkostných těhotných žen jsem zjistil, že zdravotníci často špatně interpretují odbornou literaturu a nerozumějí jedné ze základních funkcí placenty – ovlivňovat mateřskou fyziologii ve prospěch plodu.

Prenatální péče bude také výrazně levnější ve chvíli, kdy se medicínská literatura začne správně číst a interpretovat.