Historické perspektivy podvazování pupečníku a novorozeneckého přechodu – Journal of the Royal Society of Medicine

Candice L. Downey, Susan Bewley
Journal of the Royal Society of Medicine, 2012

Úvod

Načasování podvázání pupečníku je předmětem sporů. Mnoho učebnic naznačuje, že „časné“ podvázání pupečníku (viz tabulka 1) je nevyhnutelnou a běžnou součástí třetí doby porodní.¹ Ve skutečnosti je tato praxe široce rozšířená a podporovaná.² Národní institut pro zdraví a klinickou excelenci (NICE) doporučil časné podvázání pupečníku ve svých doporučeních pro intrapartální péči z roku 2007.³

Časné podvázání pupečníku však může být pro novorozence škodlivé – vede ke zvýšenému riziku anémie a u předčasně narozených dětí také ke zvýšenému riziku intraventrikulárního krvácení a respiračních komplikací.⁴˒⁵ Oddálení podvázání u nedonošených dětí snižuje potřebu krevních transfuzí,⁴ které jsou spojovány s nekrotizující enterokolitidou a úmrtím novorozence.⁶

U donošených novorozenců zlepšuje odložené podvázání transport kyslíku a průtok červených krvinek a u předčasně narozených dětí je spojeno s menším počtem dnů strávených na kyslíku a umělé ventilaci.⁴ Narůstající množství důkazů ve prospěch odkladu vedlo ke změnám v doporučeních. Světová zdravotnická organizace (WHO) oficiálně podpořila praxi tzv. „odloženého“ podvázání pupečníku.⁵ Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví a Mezinárodní konfederace porodních asistentek rovněž odstranily časné podvázání ze svých doporučení pro aktivní vedení třetí doby porodní.⁴

Navzdory těmto nevýhodám zůstává časné podvázání mezi porodnickým personálem běžnou praxí.² V situacích, kdy chybí dostatek důkazů pro klinickou praxi, může být užitečné nahlédnout do historie.

Rané historické pohledy

Pupečník dlouhodobě fascinoval lékaře. Hippokratés a Galén předpokládali jeho roli ve výživě plodu.⁷ Trotula poskytla konkrétní pokyny k přestřižení pupečníku: měl být podvázán, při přestřižení měl být pronesen ochranný výrok a poté měl být omotán „strunou hudebního nástroje, který se brnká nebo na něj hraje smyčcem“.⁸ O načasování se však tyto texty nezmiňují.

Přestřižení pupečníku je nezbytné pro oddělení novorozence od placenty. Inch popisuje praxi „primitivních“ kultur, kde se pupečník nepřestřihuje až do dlouhé doby po porodu placenty – někdy i několik hodin.⁹ Není jasné, kdy se tato praxe změnila.

První záznamy o přestřižení pupečníku před porodem placenty pocházejí ze 17. století. Bylo naznačeno, že změny v managementu třetí doby porodní doprovázely nástup mužských porodníků; ženy začaly rodit vleže v posteli,⁹ což snižovalo pravděpodobnost spontánního porodu placenty a vedlo k potřebě jejího manuálního vybavení dříve, než se děloha „uzavře“.¹⁰

Zatímco přestřižení pupečníku je nezbytné, důvody jeho podvázání jsou spornější. V roce 1968 Botha analyzoval ranou literaturu o podvazování a svorkování pupečníku od roku 1668.¹⁰ Novorozenecké podvázání nebo svorka byly původně používány, aby se zabránilo ztrátě krve z dítěte před fyziologickým uzavřením pupečních cév.

Další dva důvody pro podvázání placentární strany pupečníku byly: možnost rozpoznat prodloužení pupečníku jako známku odlučování placenty a snaha „ušetřit ložní prádlo“⁹ před znečištěním krví unikající z přestřiženého konce pupečníku. Botha konstatoval, že tyto důvody „nejsou dostatečné k ospravedlnění podvázání“.

Navzdory varováním významných osobností se tato praxe rychle stala rutinou. V roce 1773 Charles White napsal, že „běžná metoda podvázání a přestřižení pupeční šňůry v okamžiku narození dítěte… nemá ve svůj prospěch nic než zvyk“.¹¹ V roce 1801 Erasmus Darwin uvedl: „Další věc velmi škodlivá pro dítě je příliš brzké podvázání a přestřižení pupeční šňůry; ta by měla být vždy ponechána, dokud dítě nejen opakovaně nedýchá, ale dokud zcela neustane pulzace v pupečníku. Jinak je dítě mnohem slabší, než by mělo být.“¹²

Jeho teorie byla potvrzena jednoduchými, ale názornými experimenty Budina, který v roce 1875 změřil objem krve zadržené v placentě po časném podvázání a dospěl k závěru, že novorozenci bylo odepřeno přibližně 92 cm³ krve.¹⁰

Myšlenky počátku 20. století

Navzdory tomu časné podvázání nabývalo na popularitě. V roce 1899 Magennis popsal „porodnickou chirurgickou svorku“ namísto tradiční látkové vazby¹³ a tvrdil, že instrumentace sníží riziko infekce. Doporučoval pupečník svorkovat „jakmile přestane pulzovat“. Přestože se svorka stala univerzálním nástrojem při vedení třetí doby porodní, načasování jejího použití bývá zřídkakdy zaznamenáno.

Jedním z důvodů, proč se svorkování před porodem placenty stalo normou, mohl být objev z roku 1938, že krev z placenty a pupečníku je „novým zdrojem“ pro transfúze.¹⁴ Díky svým jedinečným imunologickým a hematopoetickým vlastnostem se pupečníková krev používá dodnes – od malárie až po malignity.

Ve 40. letech 20. století výzkum erytroblastózy plodu (hemolytické onemocnění novorozence) odhalil roli mateřské izoimunizace v patofyziologii onemocnění. Předpokládalo se, že časné podvázání pupečníku zabrání vstupu „nadměrného množství [mateřské] protilátkami obsahující krve“ do oběhu novorozence.¹⁵ Zavedení Rh(D) imunoglobulinu v 60. letech tuto potřebu odstranilo, ale do té doby již byla praxe zakořeněná.

Odkaz Virginie Apgar a podvázání pupečníku

Hodnocení novorozenců se obvykle provádí až poté, co je přechodový oběh přerušen podvázáním pupečníku, s výjimkou několika randomizovaných kontrolovaných studií zahrnujících celkem 2 236 donošených dětí.⁵

Zásadní práce Virginie Apgar z roku 1953 vylučovala případy „přirozeného porodu“ a zahrnovala děti, kterým byl pupečník již podvázán. Naznačuje, že počáteční skóre v 60 sekundách po porodu je stanoveno po „podvázání nebo přestřižení pupečníku“.¹⁶ Tento přístup se opakuje i ve druhém článku ze série z roku 1958.¹⁷ Apgar zde naznačuje, že ponechání pupečníku neporušeného narušuje „sterilní pole“. Odložené podvázání je označováno jako součást „pomalého porodu“, přičemž jazyk naznačuje, že odklad je neuvážený nebo nepřirozený.

Výsledky výzkumu

Anémie byla poprvé navržena jako komplikace časného podvázání v roce 1941 a dnes je uznávaným důsledkem této praxe.⁴ Studie vypočítaly, že podvázání po 2–3 minutách poskytuje přibližně o 40 ml/kg tělesné hmotnosti více krve, což u průměrného novorozence odpovídá asi 75 mg dodatečného železa.⁴

Polycytémie a novorozenecká žloutenka jsou často uváděny jako negativní důsledky odloženého podvázání, avšak důkazy jsou nejednoznačné. Saigal zjistil významné zvýšení hyperbilirubinémie i polycytémie u novorozenců randomizovaných k odloženému oproti časnému podvázání.⁴ Následná systematická přehledová studie a metaanalýza však nalezla statisticky nevýznamné zvýšení polycytémie, přičemž tento stav byl převážně benigní.⁴ Nedávný Cochrane přehled⁵ dospěl k závěru, že ačkoli pozdější podvázání zvyšuje riziko žloutenky vyžadující fototerapii, přináší donošeným dětem výhodu v podobě lepších zásob železa.

Děti s odloženým podvázáním mají vyšší dechovou frekvenci a nižší relativní riziko rozvoje respiračních onemocnění.⁴ Pokud jsou předčasně narozené, méně často vyžadují resuscitaci a respirační podporu a mohou být chráněny před syndromem dechové tísně, intraventrikulárním krvácením a sepsí.⁴

Moderní porodnická praxe

Existují dva typy vedení třetí doby porodní: fyziologické (expectantní) a aktivní. Expectantní vedení nezahrnuje profylaktické léky, pupečník není časně podvázán ani přestřižen a placenta je vypuzena aktivitou rodičky.⁴

Aktivní vedení tradičně zahrnuje rutinní profylaktické podání uterotonika, časné podvázání a přestřižení pupečníku a řízenou trakci za pupečník. Podání uterotonik snižuje riziko poporodního krvácení, které je zodpovědné za téměř čtvrtinu všech mateřských úmrtí na světě.⁴

Z tohoto důvodu se aktivní vedení stalo standardem jak v rozvinutých, tak v rozvojových zemích, přestože jeho součást – časné podvázání pupečníku – má jen málo důkazů. Nedávný Cochrane přehled ukázal, že načasování podvázání není spojeno s poporodním krvácením.⁵

Dalším důvodem časného podvázání může být rostoucí počet císařských řezů. V Anglii bylo v roce 2001 císařským řezem vedeno 21 % porodů, zatímco v 50. letech pouze 3 %.¹⁹ Při operačním porodu může být pro chirurga praktičtější pupečník časně podvázat a odstranit dítě z operačního pole. Moderní porodnická praxe s použitím silných narkotických analgetik může rovněž vést k časnému přestřižení kvůli resuscitaci novorozence.

Závěry

Od roku 1773 porodníci opakovaně popisují přínosy fyziologického novorozeneckého přechodu umožněného odloženým podvázáním pupečníku, přesto se tato znalost neodráží v praxi. Domnělé výhody časného podvázání se měnily spolu s lékařským pokrokem a mnohé z nich byly časem vyvráceny.

Nedostatek znalostí, silný vliv tradice a moderní praxe bankování pupečníkové krve však udržují tuto praxi při životě. Autoři znovu kladou otázku, zda neuvážené podvázání nemůže zhoršovat stav novorozence a vést k dalším resuscitačním zásahům. Odpovědi mohou přinést systematické přehledy, odborná debata a vzdělávání. Historická reflexe může napomoci přehodnocení praxe třetí doby porodní s cílem zlepšit výsledky pro matku i dítě.

📚 Zdroj:
Downey, C. L., & Bewley, S. (2012). Historical perspectives on umbilical cord clamping and neonatal transition. Journal of the Royal Society of Medicine, 105(8), 325–329.