Přínosy porodu doma: důkazy o bezpečnosti, účinnosti a zkušenosti žen – Beverley Beech

Association for Improvements in the Maternity Services (AIMS)

Úvod

Ve Spojeném království mají ženy právo rodit doma, pokud si tuto možnost zvolí, a toto právo je reflektováno i v mnoha dalších zemích po celém světě.

„V zemích a oblastech, kde je možné zajistit službu domácího porodu podpořenou moderním nemocničním systémem, by měly mít všechny ženy s nízkorizikovým těhotenstvím možnost zvážit plánovaný porod doma a měly by být informovány o kvalitě dostupných důkazů, které jim pomohou při rozhodování.“
(Cochrane Review: Home versus hospital birth)

„Ženám by měla být nabídnuta možnost plánovat porod doma, v porodní jednotce vedené porodními asistentkami nebo v porodnické jednotce.“
(National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health)

„Naše výsledky podporují politiku nabízení volby místa porodu zdravým prvorodičkám i vícerodičkám s nízkorizikovým těhotenstvím. Nepříznivé perinatální výsledky jsou ve všech prostředích vzácné, zatímco intervence během porodu a porodu samotného jsou výrazně méně časté u porodů plánovaných mimo porodnická oddělení.“
(Birthplace in England Collaborative Group)

Historický vývoj porodů doma

Rozšířená hospitalizace porodů nastala po zveřejnění Peelovy zprávy, která uváděla:
„Domníváme se, že by měly být zajištěny dostatečné kapacity umožňující 100% porodů v nemocnici.“

Tento krok vedl k tomu, co profesorka Wendy Savage označila jako „největší nevyhodnocený medicínský experiment na světě“. Nikdo se žen neptal, zda si přejí rodit v nemocnici, a nebyly předloženy žádné důkazy, že by tento přístup zlepšil péči nebo snížil mateřskou a novorozeneckou úmrtnost.

Podíl porodů doma následně klesl na historické minimum – méně než 1 % v polovině 80. let – a teprve později opět mírně vzrostl. V Anglii v roce 2008 rodilo doma 18 933 žen z celkového počtu 665 779 porodů (2,8 %). Wales měl nejvyšší podíl porodů doma – 1 314 z 35 256 porodů (3,7 %). Ve Skotsku rodilo doma 881 žen z 60 366 porodů (1,5 %) a v Severním Irsku 83 žen z 25 631 porodů (0,3 %).

Vládní politika ve Spojeném království

Anglie, Skotsko a Wales mají politiku podporující péči zaměřenou na ženu, s očekáváním, že ženám bude nabídnuta volba a že možnost porodu doma bude dostupná.

Vládní zpráva Maternity Matters zaručila každé ženě v Anglii možnost volby porodu doma, v porodním centru nebo v nemocnici do konce roku 2009. Tento cíl však zdaleka nebyl naplněn. Stejně tak nebyl splněn ani cíl Velšské vlády dosáhnout 10 % porodů doma do roku 2007.

Vládní politiku podporují také pokyny Nursing and Midwifery Council z roku 2006, které podrobně popisují odpovědnosti porodních asistentek při poskytování péče ženám rodícím doma. Tyto pokyny uvádějí, že porodní asistentky musí být kompetentní podporovat ženy při porodu doma a mají povinnost respektovat jejich volbu.

Důkazy o bezpečnosti

Dlouhou dobu se obecně předpokládalo, že porod v nemocnici je bezpečnější než porod doma, dokud Marjorie Tew nezveřejnila svou analýzu rizik porodu doma. Tato analýza nebyla nikdy vyvrácena a další výzkumy její závěry podpořily.

Celkový přehled důkazů ukazuje, že výskyt perinatální úmrtnosti i perinatální úmrtnosti související s událostmi během porodu je ve Spojeném království velmi nízký – přibližně 8 na 1 000 porodů u perinatální úmrtnosti a méně než 1 na 1 000 porodů u úmrtí přímo souvisejících s průběhem porodu – bez ohledu na zvolené místo porodu.

Tento závěr podporují také doporučení směrnice NICE k intrapartální péči, která uvádí, že „ženy by měly být informovány, že porod je obecně velmi bezpečný jak pro ženu, tak pro její dítě“.

Přínosy porodu doma: důkazy o bezpečnosti, účinnosti a zkušenosti žen

ČÁST 2 / 5

Zdravotní přínosy

Ženy, které si přejí rodit doma, jsou často obviňovány ze sobectví a z toho, že ohrožují své děti, aniž by pro tato tvrzení existovaly jakékoli důkazy. Výzkumné důkazy naopak ukazují, že zdravotní výsledky plánovaného porodu doma jsou srovnatelné nebo lepší než výsledky porodů v nemocnici a že mnoho žen zažívá při porodu doma řadu emočních a praktických přínosů.

„Existuje dostatek důkazů, že plánovaný porod doma zlepšuje celkové výsledky pro matky i děti. U žen s fyziologickým těhotenstvím zvyšuje porod doma pravděpodobnost porodu, který je zároveň bezpečný i uspokojivý.“

Výzkum publikovaný v roce 1997 National Birthday Trust Fund, který analyzoval 6 044 plánovaných porodů doma v roce 1994 a 4 724 porodů v nemocnici u srovnatelných žen, zjistil, že ženy s nízkým rizikem, které si naplánovaly porod doma, měly přibližně poloviční pravděpodobnost císařského řezu ve srovnání se ženami, které si naplánovaly porod v nemocnici. Tyto ženy také méně často podstoupily porod pomocí vakuumextrakce nebo kleští a měly nižší výskyt poporodního krvácení.

Děti narozené doma v rámci plánovaného porodu měly významně nižší pravděpodobnost nízkého Apgar skóre nebo nutnosti resuscitace a rovněž u nich bylo zaznamenáno méně porodních poranění.

Spokojenost žen a duševní zdraví

Bylo prokázáno, že porod doma zvyšuje spokojenost žen s porodní zkušeností a snižuje riziko poporodní deprese. Je všeobecně přijímáno, že ženy rodí snadněji, pokud jsou bez stresu a mají pocit vnitřní i vnější kontroly.

Menší kvalitativní studie ukazují pozitivní přínosy porodu doma ve srovnání s porodem v nemocnici, přičemž ženy popisují pocity kontroly, uvolnění a klidu a uvádějí, že jejich děti byly po porodu klidnější a bdělejší.

Iatrogenní rizika porodů v nemocnici

Iatrogenní rizika porodu jsou dosud nedostatečně prozkoumána. Jak uvádějí Campbell a Macfarlane:
„U některých žen je možné, avšak dosud neprokázané, že iatrogenní riziko spojené s institucionálním porodem může být větší než přínosy, které takový porod poskytuje.“

Zatímco rizika nemocničních porodů jsou často zlehčována a málo zkoumána, je důležité zmínit, že Zpráva Confidential Enquiry into Maternal and Child Health uvedla, že sebevražda byla hlavní příčinou nepřímých nebo pozdních nepřímých mateřských úmrtí během celého roku po porodu.

Je pravděpodobné, že tento jev se častěji vyskytuje po porodu v nemocnici, protože lékařské intervence a nedostatek individualizované péče a podpory jsou spojovány se zvýšeným psychickým traumatem.

Přínosy porodu doma: důkazy o bezpečnosti, účinnosti a zkušenosti žen

ČÁST 3 / 5

Co ženy chtějí

Je důležité porozumět rozdílům mezi tím, jak pojem „riziko“ definují a hodnotí vláda, porodníci a pediatři, a tím, jak jej vnímají samotné ženy. Úředníci a lékaři často považují za klíčové mít okamžitě k dispozici vybavení a personál pro řešení mimořádných situací nebo včas zasahovat do situace, která by se mohla stát akutní. Pokud si žena odnese domů živé dítě, nejsou si často vědomi – nebo nepřikládají význam – psychickému a fyzickému poškození, které mohlo v průběhu porodu vzniknout.

Ženy naopak hodnotí výsledek porodu v širším kontextu celé rodiny. Zahrnují do něj své duševní zdraví, navázání vztahu s dítětem, vztah otce k matce a dítěti, vztahy mezi sourozenci a svůj fyzický stav po porodu (méně žen se stehy, nižší výskyt infekcí, méně žen s poporodní depresí nebo posttraumatickou stresovou poruchou). Nejde pouze o zdraví dítěte, ale o vznik rodiny, ve které má matka schopnost o dítě pečovat a radost z této péče. Právě výpovědi žen, které zažily oba typy porodu, přesvědčily mnoho pochybujících.

„Za posledních 50 let medicalizovaných a centralizovaných porodů zůstaly naděje a přání žen pozoruhodně stejné. Chtějí projít touto zkušeností fyzicky i psychicky v celistvosti a být ve stavu, který jim umožní začít život jako rodiče se zdravým a živým dítětem. Rodiče, kteří z lékařských intervencí nemají prospěch, byli uvedeni v omyl a uvěřili, že nejlepší cestou k naplnění svých přání je operační nebo porodnický porod. V důsledku toho jsou zdravotnické zdroje rozptýleny mezi příliš mnoho porodů a nedostatečná péče je poskytována jak těm, kteří potřebují pouze nelékařskou podporu k normálnímu porodu, tak menšině, která skutečně potřebuje lékařský zásah k záchraně života nebo zdraví matky a dítěte.“

Nadine Edwards ve své knize Birthing Autonomy zkoumala, jak ženy rozhodují o svých porodech a co je pro ně důležité. Její práce odhalila, jak obtížné je pro mnoho žen vyjednat si takovou péči, jakou si přejí, a jak může současná, porodnicky dominantní péče ženy znevýhodňovat a poškozovat emocionálně, fyzicky i duchovně.

Z podnětů, které ženy směřují na linku pomoci organizace AIMS, je zřejmé, že navzdory vládní podpoře porodu doma jsou ženy aktivně odrazovány od této volby. Možnost porodu doma jim bývá nabízena jen zřídka, a pokud jsou dostatečně informované, aby se pro porod doma rozhodly, jsou často přesvědčovány, aby rodily v nemocnici.

„Je to, jako by mi bylo řečeno: nechci vás poslouchat, nechci o tom slyšet, protože všechno je nastavené tak, aby mě to donutilo říct ano, ano, půjdu do nemocnice.“

Výzkum Singha a Newburna naznačuje, že přibližně jedna z pěti těhotných žen by si alespoň přála více informací o možnosti porodu doma, avšak tyto informace – a podpora, která by z této volby učinila reálnou možnost – nejsou vždy dostupné.

„Ženy, které nemají žádné faktory, jež by porod doma kontraindikovaly, a které preferují plánovaný porod doma za přítomnosti odborné asistence a s možností rychlého převozu do nemocnice v případě potřeby, by neměly být od tohoto rozhodnutí odrazovány.“

Průzkum porodů doma z období říjen 2008 až březen 2009 zjistil, že 20 % žen, které si zvolily porod doma, muselo porodit v nemocnici kvůli nedostatku komunitních porodních asistentek.

Přínosy porodu doma: důkazy o bezpečnosti, účinnosti a zkušenosti žen

ČÁST 4 / 5

Ekonomické náklady

Stanovení nákladů porodu doma ve srovnání s porodem v nemocnici je obtížné vzhledem k problémům, které má Národní zdravotní služba (NHS) s vyčíslováním nákladů na individuální péči a jednotlivé léčebné postupy. Přesto však „Ekonomické hodnocení porodů doma“, které provedli Henderson a Mugford v rámci zprávy National Birthday Trust Fund, dospělo k závěru, že průměrné náklady porodu doma (včetně převozů do nemocnice) jsou nižší než náklady porodu v nemocnici, a to díky nižší potřebě intervencí a kratším hospitalizacím, i po započtení nákladů na převozy do nemocnice.

„Lepší výsledky spolu s nižšími očekávanými náklady na jeden případ nás vedou k závěru, že doporučení uvedená v dokumentu Changing Childbirth – tedy skutečná možnost porodu doma pro všechny ženy, které si ji přejí – představují rovněž nákladově efektivní řešení.“

V současnosti je podíl porodů doma ve Spojeném království nižší než 3 % všech porodů. Pokud by se počet porodů doma výrazně zvýšil, existuje potenciál pro značné úspory nákladů. Nemocnice Torbay, která poskytuje službu porodů doma převážně venkovské komunitě rozprostírající se na ploše 300 čtverečních mil, dosahuje podílu porodů doma přes 11 %. Jejich úspěšná služba plánovaných porodů doma s komunitními porodními asistentkami vedla k tomu, že vedoucí porodní asistence mohla uzavřít poporodní oddělení, a to díky snížení počtu žen vyžadujících poporodní nemocniční péči.

Chamberlain již v roce 1997 poznamenal, že pokud by počet porodů doma dále rostl, stala by se služba porodů doma stále nákladově efektivnější a vedla by k celkovému snížení nákladů.

Navzdory tvrzením, že práce porodních asistentek v komunitě a poskytování péče při porodech doma vyžaduje více porodnického času (a je tedy nákladnější), ukázal plánovací nástroj Birthrate Plus, že celkově plánované porody doma vyžadují méně porodnického času než porody v nemocnici.

Je známo, že intervence často vedou k dalším intervencím. Zvyšující se míra císařských řezů má významné finanční dopady na NHS. Císařský řez byl v roce 1991 odhadován jako o 760 liber dražší než vaginální porod. Podle tohoto výpočtu „každé 1% zvýšení celostátní míry císařských řezů stojí NHS přibližně 5 milionů liber ročně“. Při argumentaci pro model péče s individuální porodní asistentkou bylo odhadnuto, že „s každým 1% nárůstem císařských řezů se k účtu za porodnické služby připočítává 5 milionů liber – což odpovídá 167 porodním asistentkám“.

V roce 2006 bylo odhadnuto, že „porod v nemocnici stojí přibližně 850 liber, zatímco porod doma přibližně 430 liber“. Podpora a propagace porodů doma tak dlouhodobě snižuje náklady a omezuje míru lékařských intervencí. Porodní asistentka, která podporuje ženu při porodu doma, je výrazně levnější než opakované používání léků a vysoce technologického vybavení v porodnických jednotkách s rostoucí mírou císařských řezů.

Henderson a Mugford uvedli, že „náklady na prenatální návštěvy a vyšetření, přítomnost personálu během porodu a porodu samotného, zákroky a analgezii během porodu, poranění hráze a především počet dní strávených v nemocnici jednoznačně potvrzují vyšší náklady nemocničních porodů“.

Analýza nákladů porodů doma ve Spojených státech rovněž prokázala úspory nákladů:
„Průměrný nekomplikovaný vaginální porod stojí o 68 % méně doma než v nemocnici a porody zahájené doma vykazují nižší kombinovanou míru intrapartální a novorozenecké úmrtnosti a nižší výskyt císařských řezů.“

Propaganda

Americká společnost porodníků a gynekologů (ACOG) má dlouhodobě negativní postoj k porodům doma. Při jejich odmítání obvykle nepředkládá žádné důkazy o tom, že by ženy byly v nemocnici bezpečnější, ale namísto toho používá osvědčenou taktiku poukazování na neurčitá rizika, která by podle jejího názoru byla odstraněna porodem v nemocnici.

Prohlášení ACOG uvádí, že přestože je porod normálním fyziologickým procesem, který většina žen zvládá bez komplikací, monitorování ženy i plodu během porodu v nemocnici nebo akreditovaném porodním centru je nezbytné, protože komplikace mohou vzniknout bez varování i u žen s nízkorizikovým těhotenstvím.

Toto prohlášení však opomíjí skutečnost, že porodní asistentky jsou vyškoleny k rozpoznání komplikací a k přijetí odpovídajících opatření, ať už nápravou problému, nebo převozem ženy do nemocnice. Předpokládá rovněž, že komplikace nutně povedou k úmrtí nebo katastrofě, a zároveň předpokládá, že komplikace běžně se vyskytující v nemocničním prostředí budou vznikat i při porodu doma. Skutečnost, že ženy s nízkým rizikem, které si naplánují porod v nemocnici, podstupují výrazně více lékařských intervencí než ženy, které si naplánují porod doma, naznačuje, že zbytečné intervence – jako je indukce nebo urychlování porodu – se běžně odehrávají v nemocnici, vytvářejí iatrogenní komplikace, avšak při porodu doma za přítomnosti kvalifikované porodní asistentky se nevyskytují.

Implementace změny

Pro zavedení změn je nezbytné vychovat skupinu porodních asistentek, které budou vyškoleny k podpoře fyziologického porodu a budou jej pravidelně provázet – ideálně doma nebo v samostatných porodních jednotkách. Ve 40. letech 20. století byla nově kvalifikovaná porodní asistentka povinna asistovat u porodu prvorodičky doma jako u svého prvního porodu po kvalifikaci.

Na rozdíl od lékařské propagandy, která tvrdí, že všechny prvorodičky musí rodit v nemocnici, protože nelze předvídat průběh porodu, porodní asistentky věděly, že pokud u prvorodičky nastane problém, dává porod dostatečné varovné signály, aby bylo možné problém řešit nebo ženu převézt do nemocnice. Výsledky porodů doma – včetně porodů předčasných, koncem pánevním, dvojčat a u vícerodiček – byly lepší než výsledky porodů v nemocnici.

Jak se nemocniční porody staly normou, méně porodních asistentek mělo zkušenosti a jistotu s porody doma a jejich práce se stále více řídila porodnickými protokoly.

Účast u porodů doma by měla být součástí vzdělávání studentek porodní asistence, aby mohly vidět rozdíl mezi porodem doma a porodnickým porodem v nemocnici. Je také na čase, aby porodníci reflektovali svůj nedostatek znalostí o výzkumných důkazech a postoje kolegů, kteří někdy záměrně uvádějí veřejnost v omyl a používají vlastní pojetí „rizika“ k podkopávání důvěry žen a bránění jim rodit bezpečně doma nebo v samostatných porodních jednotkách.

Ženám musí být poskytovány jasné, nestranné a na důkazech založené informace o přínosech porodu doma.

Porody doma v jiných zemích

• Rakousko – ženy mají zákonné právo rodit doma a náklady jsou hrazeny ze zdravotního pojištění
• Austrálie – ženy mají právo rodit doma
• Francie – porod doma je legální
• Nový Zéland – ženy mají právo rodit doma a vláda hradí náklady
• Nizozemsko – přibližně 30 % žen rodí doma
• Španělsko – porod doma je povolen, obvykle s privátní porodní asistentkou
• Švýcarsko – ženy mají právo rodit doma
• Spojené království – ženy mají právo rodit doma a porodní asistentka musí být na žádost přítomna
• Wales – ženy mají právo rodit doma; vláda stanovila cíl 10 % porodů doma
• Česká republika – ženy mají právo rodit doma, vláda porody doma nepodporuje a porodní asistentky nemají jasně dané standardy a pojišťovna je nehradí.

Závěrečné shrnutí

Dokument ukazuje, že plánovaný porod doma u žen s nízkorizikovým těhotenstvím je bezpečnou, účinnou a nákladově efektivní volbou, která je spojena s menším počtem intervencí, vyšší spokojeností žen a dobrými perinatálními výsledky. Zároveň poukazuje na potřebu respektování autonomie žen, dostupnosti informací a rozvoje porodní asistence vedené mimo porodnické jednotky.

Zdroj

Beech, B. (2012).
The benefits of home birth: evidence of safety, effectiveness and women’s experience.
Association for Improvements in the Maternity Services (AIMS).