Vaginální vyšetření: posedlost děložním hrdlem

Tento příspěvek je o rutinních vaginálních vyšetřeních (VE) během fyziologického porodu, tedy nekomplikovaného porodu bez lékařských zásahů. Vaginální vyšetření může být v některých situacích užitečným hodnoticím nástrojem, ale jeho rutinní používání jako způsobu určování postupu porodu je sporné. S tím, jak se vyvíjí znalosti o porodu a výzkum zpochybňuje současný, zavádějící přístup k hodnocení průběhu porodu, se otevírá prostor ke změně praxe. Doufám, že tento text inspiruje čtenářky a čtenáře k přehodnocení jejich přesvědčení a postupů týkajících se děložního hrdla a vaginálních vyšetření.

Historie: vzestup děložního hrdla

Abychom pochopili, proč jsme tak fixovaní na to, co během porodu dělá jedna malá část těla, musíme se podívat do historie. Následující text vychází z mé knihy Reclaiming Childbirth, kde se historii věnuji podrobněji. Zde je stručný přehled:

98 AD – začátek 20. století

Vaginální vyšetření se prováděla pouze při komplikovaných porodech, například k posouzení, zda je dítě v nesprávné poloze. Nepoužívala se ke sledování postupu porodu. Rané porodnické a porodní asistentské učebnice varovaly před rutinním vaginálním vyšetřováním. Například francouzská porodní bába Madame du Coudray v 18. století psala:
„Přílišné zasahování do pochvy je také špatné: nejlepší je trpělivě čekat a všímat si všech signálů.“

1900–70. léta 20. století

Společenské a kulturní změny vedly k přesunu porodu z domácí sféry do lékařské oblasti. Pod vlivem rozvoje průmyslu a technologií bylo tělo chápáno jako stroj, složený z oddělených částí, které lze samostatně studovat a řídit. Rodící žena byla „rozložena“ na fyzické části – dělohu, děložní hrdlo, dítě – a vzniklo systematické, lineární pojetí postupu porodu. Toto pojetí je dodnes patrné v moderních učebnicích. Žena v nich mizí a je nahrazena schématy zobrazujícími její „části“ (a lebku plodu) s přesnými měřeními. Toto zjednodušené a nesprávné chápání se stalo základem vzdělávání o porodu i porodní praxe.

V 50. letech 20. století americký porodník Emanuel Friedman zakreslil do grafu dilataci děložního hrdla u 500 žen rodících poprvé v nemocnici [1]. Studovaný soubor zahrnoval ženy, které byly sedované a dostávaly léky (Pitocin) k vyvolání nebo urychlení porodu, a 55 % porodů bylo ukončeno kleštěmi. Studie zjistila, že většina žen porodila do 12 hodin a že při průměrování vychází rozšiřování hrdla přibližně 1 cm za hodinu. U jednotlivých žen však dilatace neprobíhala lineárně – některé se otevíraly rychleji, pak pomaleji, nebo naopak. Přesto se průměrný, uhlazený a lineární graf stal normou.

V 70. letech byl na základě tohoto redukcionistického a lineárního přístupu zaveden partogram v medikalizovaných porodních systémech. Ve své učebnici Labour: clinical evaluation and management (1978) Friedman popisuje hodnocení porodu takto:
„Fáze maximálního sklonu je dobrým měřítkem celkové efektivity ‚stroje‘, se kterým pracujeme.“
Cílem partogramu bylo (a je) měřit a řídit postup porodu zaznamenáváním dilatace děložního hrdla do grafu spolu se sestupem hlavičky dítěte. Pokud se hrdlo neotevírá v předepsaném časovém rámci (1 cm za hodinu nebo 0,5 cm za hodinu podle nemocnice), porod je urychlován – provedením dirupce vaku blan (ARM) nebo podáním syntetického oxytocinu.

Současnost: nové porozumění a rozpory

Výzkum

V posledních letech nové poznatky o fyziologii porodu a výzkum zpochybnily cervikocentrický přístup k hodnocení postupu porodu. Předchozí článek se věnuje výzkumu porodních křivek a partogramů. Stručně řečeno, výzkum ukazuje, že porodní vzorce žen neodpovídají časovým rámcům partogramů. Cochranův přehled o používání partogramů u normálního porodu dospěl k závěru [2]:
„Na základě zjištění tohoto přehledu si nemůžeme být jisti účinky rutinního používání partogramu jako součásti standardní péče o porod, ani tím, který typ, pokud vůbec nějaký, je nejúčinnější. K prokázání účinnosti samotného partogramu a jeho optimální podoby je zapotřebí další výzkum.“

Velká studie rovněž zpochybnila přesnost partogramů a uzavřela, že [3]:
„Průměrované porodní křivky nemusí věrně odrážet variabilitu postupu porodu a jejich používání pro rozhodování v řízení porodu by mělo být upozaděno.“

Partogramy a vaginální vyšetření jdou ruku v ruce. Vyplňování partogramu vyžaduje pravidelná vaginální vyšetření, aby bylo možné „vykreslovat“ křivku. Neexistují však důkazy, že rutinní vaginální vyšetření během porodu zlepšují výsledky pro matku nebo dítě. Cochranův přehled uzavírá [4]:
„Na základě těchto zjištění si nemůžeme být jisti, která metoda je nejúčinnější nebo nejpřijatelnější pro hodnocení postupu porodu.“

Další studie zjistila, že dilatace děložního hrdla během spontánního, přirozeného porodu je nelineární a nepředvídatelná [5].

Navzdory nedostatku důkazů pro používání partogramů a rutinních vaginálních vyšetření probíhá v akademických kruzích debata o dalším směřování. Bohužel jsme natolik zaměření na děložní hrdlo, že i navrhovaná řešení se stále točí kolem jeho měření – a tedy kolem vaginálních vyšetření. Například Zhang a kol. uvedli [6]:
„…jakákoli porodní křivka je ilustrativní a nemusí být instruktivní pro řízení porodu vzhledem k variabilitě individuálních porodních vzorců a velkým chybám v měření dilatace děložního hrdla. S běžně dostupnými nástroji může být produktivnější vytvořit nový partogram, který zohlední fyziologii porodu a současnou porodnickou populaci.“

Na konferenci ICM v Praze (2014) a na Kalifornské univerzitě bylo navrženo, aby se partogram (tedy „hodiny“) začínal až při 6 cm dilatace namísto současných 3–4 cm, aby se předešlo zbytečným zásahům.

Existuje také neochota měnit nemocniční politiky, které jsou podpořeny potřebou udržet kulturní normy. Cochranův přehled o partogramech na jedné straně uvádí, že nelze doporučit jejich používání ve „standardní porodní péči“, a na druhé straně konstatuje [2]:
„Vzhledem k tomu, že partogram je v současnosti široce používán a obecně přijímán, je rozumné, dokud nebude k dispozici silnější důkaz, aby jeho používání bylo určováno na místní úrovni.“

Opět se ukazuje, že intervence zavedená bez důkazů vyžaduje silné důkazy, aby byla odstraněna. Realita je taková, že je nepravděpodobné, že získáme to, co je považováno za „silný důkaz“ (tj. randomizované kontrolované studie), a to kvůli etice výzkumu a kultuře porodnických systémů. Doporučené postupy pro péči v průběhu porodu nadále uvádějí „vaginální vyšetření každé 4 hodiny“ a odkazují se navzájem, nikoli na skutečný výzkum, který by tento postup podporoval.

Cervikocentrický diskurz je natolik zakořeněný, že je všudypřítomný. Přestože ženám říkáme, aby „důvěřovaly samy sobě“ a „naslouchaly svému tělu“, porodní asistentky stále definují porod v centimetrech: „Ještě nerodí, je teprve na 2 cm.“ Děláme to navzdory mnoha zkušenostem, kdy nás děložní hrdlo klame – například když je žena „jen“ na 2 cm a najednou se narodí dítě, nebo když je na 9 cm a dítě se hodiny neobjeví. Porodní příběhy žen jsou často protkány čísly: „Když jsem dorazila do nemocnice, byla jsem na 8 cm.“

Ani ženy rodící mimo hlavní porodnický systém nejsou vůči cervikocentrickému diskurzu imunní. Bez ohledu na předchozí znalosti a přesvědčení se ženy v pozměněném stavu porodu často vracejí ke kulturním normám. Chtějí vědět, že porod „postupuje“, a hluboko zakořeněná představa říká, že odpověď poskytne děložní hrdlo. Většina vaginálních vyšetření, která jsem v posledních letech provedla, byla na naléhání rodících žen – žen, které vědí, že děložní hrdlo není dobrým ukazatelem „kde se nacházejí“, ale přesto to číslo potřebují. Jedna žena dokonce řekla: „Vím, že to nic neznamená, ale chci, abys to udělala.“ Její hrdlo bylo stále tlusté a hmatné (dilataci jsem neodhadovala) a dítě se narodilo do hodiny.

Fyziologie

Představa, že děložní hrdlo může vypovídat o postupu porodu, vychází z nesprávného chápání porodní fyziologie. Fyziologie porodu je komplexní (věnuji jí celý kurz) a během porodu se transformuje děloha, nikoli pouze „otevírá“ děložní hrdlo.

Vaginální vyšetření: nejde o neškodný zákrok

Aby ženy mohly dát informovaný souhlas s vaginálním vyšetřením, potřebují informace o nedostatku důkazů, které by podporovaly jeho rutinní používání, a o možných důsledcích.

• Vaginální vyšetření je invazivní a často bolestivé: Existuje jen málo výzkumů o zkušenostech žen s vaginálními vyšetřeními (což nepřekvapí). Většina žen uvádí, že byly „spokojené“, některé považují vyšetření za bolestivé a u malé části je VE spojeno s PTSD [7].

• Nálezy mohou být zavádějící: To, co děložní hrdlo dělá v okamžiku vyšetření, nevypovídá o tom, co bude dělat dál. Nálezy tedy nemohou spolehlivě informovat rozhodnutí o analgezii nebo jiných zásazích (ačkoliv je to často udávaný důvod vyšetření).

• Měření je subjektivní a mezi vyšetřujícími nekonzistentní: Shoda mezi odborníky je nižší než 50 % [8].

• Vyšetření přehlíží znalosti ženy a posiluje roli externí autority: Často se nálezy neshodují s prožíváním ženy, což může být znejišťující, zejména v časném porodu.

• Může dojít k náhodnému protržení vaku blan: Při vaginálním vyšetření není neobvyklé neúmyslně protrhnout plodové obaly, což mění průběh porodu a zvyšuje riziko pro dítě.

• Zvyšuje se riziko infekce: Čím více vaginálních vyšetření žena absolvuje, tím vyšší je riziko infekce [7].

Jiné způsoby hodnocení postupu porodu

Pravdou je, že ženská těla jsou komplexní, jedinečná a neměřitelná. Porod je vícerozměrná zkušenost, kterou nikdo zvenčí nemůže přesně definovat. My, kteří rodíme a/nebo u porodu doprovázíme, to víme. Porodní asistentky již nyní hodnotí porod na základě jiných (méně invazivních) způsobů poznání.

V mých doktorských výzkumných zjištěních byly porodní příběhy porodních asistentek plné popisů chování rodících žen [9]. Jedna účastnice řekla:
„Je to jako představení… v této fázi tohoto představení – co nám to říká? A… nejde o to, co říká ona, ale o to, co neříká. A o to, co ukazuje – jak se hýbe, co její tělo fyziologicky dělá.“

Další studie popisují podobný přístup. Dixon a kol. propojili výzkum emocionální cesty porodu s předchozími studiemi a integrovali jej s fyziologií [10]. Duff zkoumala chování žen během porodu a vytvořila alternativní „partogram“ založený na svých zjištěních [11]. Existují také viditelné fyzické změny na těle ženy, které během porodu nastávají a mohou naznačovat jeho postup (viz další článek). Děložní hrdlo není jediným ukazatelem postupu porodu. Ano, chování žen je individuální a nemusí odpovídat žádným očekávaným vzorcům, takže spoléhat se na tyto metody může být někdy zavádějící. Ale vaginální vyšetření jsou také nepřesná a zavádějící (viz výše).

Doporučení pro porodní asistentky

• Buďte všímavé k jazyku a ke způsobu, jakým o porodu komunikujeme mezi sebou i se ženami. Přestaňme mluvit v centimetrech a začněme mluvit o chování a dalších známkách postupu.

• V těhotenství poskytujte ženám upřímné informace o vaginálních vyšetřeních, jejich omezeních, možných důsledcích a alternativách. To by mělo zahrnovat i informace o politikách v místě porodu a o právu ženy tato doporučení odmítnout.

• Péče v porodu je ovlivněna prostředím. Například nemocnice může mít politiku „vaginální vyšetření každé 4 hodiny“ a jako zaměstnankyně jste povinna tuto politiku nabídnout, nikoli automaticky provést. Provést vaginální vyšetření bez souhlasu je napadení a porušení profesních standardů. Pokud ženě poskytnete dostatečné informace (viz výše), jasně sdělíte, že jde o nabídku vycházející z politiky (nikoli z vašich potřeb), a že podle všech vnějších známek porod postupuje dobře, některé ženy nabídku odmítnou. Jejich rozhodnutí můžete zdokumentovat a pokračovat v péči – splnila jste povinnost vůči ženě i pracovišti.

• Pokud pracujete v prostředí, kde vaginální vyšetření nejsou rutinní (např. domácí porod), a žena o něj požádá (což se stává), zkuste zjistit, co skutečně potřebuje. Hledá ujištění, že je vše v pořádku a porod postupuje, nebo opravdu chce vědět, co dělá její děložní hrdlo? Pokud platí druhé, povzbuďte ji, aby si hrdlo vyšetřila sama. Pokud trvá na vyšetření, proveďte jej s jejím souhlasem.

• Při sdělování nálezu zahrňte i další změny – „dítě sestoupilo, otočilo se, hlavička je flektovaná“ – a pozitivní popisy hrdla: „je měkké, pružné, hezky se otevírá“. Pokud potřebuje číslo, dejte jí ho, ale ukažte, že pro vás není důležité. Nepoužívejte nález k řízení jejího chování, např. kdy tlačit nebo netlačit.

Shrnutí

Rutinní vaginální vyšetření během fyziologického porodu jsou symptomem cervikocentrické porodní kultury. Existuje dostatek důkazů podporujících posun od tohoto běžného zásahu k ženě-centrovanějšímu přístupu k hodnocení postupu porodu. Musíme si více vážit jiných, méně invazivních způsobů hodnocení, které již existují, a posilovat ženu jako expertku na vlastní porodní zkušenost.

Zdroj: https://www.rachelreed.website/blog/vaginal-examinations-in-labour