Podpora VBAC – Rachel REED

Nejprve trochu kontextu

Používám australská data [1], ale ta jsou velmi podobná i v dalších zemích s vysoce medicalizovaným porodnictvím. Celková míra císařských řezů přesahuje 40 % a každoročně roste. Tento nárůst je způsoben především dvěma hlavními faktory:

1. Vysoká míra indukcí u prvorodiček, které často končí císařským řezem (více než 50 % prvních porodů je indukováno). Ženy s indukovaným porodem mají vyšší pravděpodobnost císařského řezu než ženy, u nichž porod začne spontánně.

2. Nízká míra VBAC (vaginální porod po císařském řezu). Pouze 21,8 % žen po předchozím císařském řezu začne rodit spontánně. Drtivá většina žen má plánovaný opakovaný císařský řez (71,2 %) a nejčastějším důvodem císařského řezu je právě „předchozí císařský řez“.

Tyto statistiky plánovaných opakovaných císařských řezů však neříkají, kolik žen původně chtělo rodit vaginálně (VBAC) – tato data se nesbírají. Z mé zkušenosti a z rozhovorů je ale zřejmé, že mnoho žen je směrováno k opakované operaci kvůli stále se rozšiřujícím „indikacím“ k indukci (GDM, velké miminko, malé miminko, věk matky, gestační stáří, vysoké BMI atd.). Indukce je obvykle u jizvy na děloze nedoporučovaná, takže jakmile je žena označena jako „vysoce riziková“, je jí doporučen opakovaný císařský řez.

Výsledkem tohoto všeobjímajícího nálepkování „rizika“ je nízký počet žen plánujících VBAC, které se dostanou do spontánního porodu na konci těhotenství. To je nešťastné, protože spontánní VBAC porod je spojen s velmi vysokou šancí na vaginální porod (až 80 % v závislosti na prostředí) [2]. Dokonce i porodnické guidelines doporučují VBAC pro „nízkorizikové“ ženy. Problém je, že porodnická definice „nízkého rizika“ je extrémně úzká a jen málokterá žena v ní vydrží po celé těhotenství.

Prvním krokem podpory VBAC je podpora ženy, aby se dostala ke spontánnímu začátku porodu. Dalším krokem je podpora fyziologického porodu. Tento text se konkrétně zaměřuje na riziko ruptury dělohy během porodu, protože právě na toto riziko se soustředí většina medicínských obav a strašení.

Ruptura dělohy při VBAC

Co je ruptura dělohy?

Protože ruptura dělohy je hlavním rizikem spojovaným s VBAC, stojí za to ji krátce vysvětlit. K ruptuře dělohy může dojít při jakémkoli porodu, dokonce i bez jizvy (zejména pokud je použit syntocinon/pitocin). Existují dva typy ruptury:

• Neúplná ruptura – jizva se rozestoupí (dehiscence), ale vnější vrstva dělohy zůstává neporušená. Nebo se dolní segment dělohy v místě jizvy výrazně ztenčí („window efekt“). Nejsou přítomny žádné příznaky a většina žen ani poskytovatelů péče o tom vůbec neví. Toto je nejčastější typ ruptury.

• Úplná ruptura – trhlina prochází celou stěnou dělohy, zahrnuje všechny tři vrstvy a často i široký vaz. Vede k významnému krvácení a ohrožuje život matky i dítěte.

Riziko v číslech

Výskyt ruptury dělohy při VBAC

Čísla lze prezentovat různými způsoby a různé formy mohou mít pro jednotlivce odlišný význam. Pokud se podíváme na obecnou míru úplné ruptury dělohy během porodu u ženy po jednom císařském řezu (bez zohlednění individuálních faktorů), vypadá to takto [3]:

• 22 z 10 000 – pravděpodobnost ruptury dělohy

• 9 978 z 10 000 – pravděpodobnost, že k ruptuře nedojde

• 0,2 % – pravděpodobnost ruptury

• 99,8 % – pravděpodobnost bez ruptury

Poskytovatelé péče mají povinnost sdílet tato obecná čísla a následně diskutovat individuální faktory, které riziko zvyšují nebo snižují. Patří mezi ně například interval mezi těhotenstvími [4], typ jizvy [5], počet předchozích císařských řezů [6] a intervence, včetně indukce a stimulace porodu [7,8].

Samozřejmě je možné riziko ruptury dělohy zcela eliminovat plánovaným císařským řezem. Opakovaný císařský řez však nese vyšší celkovou míru komplikací a zvyšuje riziko komplikací v dalších těhotenstvích [9].

Následky úplné ruptury dělohy během porodu

Při zvažování rizik VBAC je důležité dívat se nejen na četnost, ale také na výsledky u těch 0,2 % žen, u nichž k ruptuře dojde [3]. Nejčastějším výsledkem je urgentní císařský řez se zdravým dítětem. Přibližně čtvrtina dětí bude potřebovat resuscitaci kvůli asfyxii (nedostatku kyslíku). U menšiny žen ruptura dělohy vede ke ztrátě dělohy a/nebo dítěte.

Vnímání rizika

Ačkoli jsou míry ruptury relativně nízké, lidé nevnímají riziko objektivně. Vnímáme ho emocionálně – na základě osobních a sociálních zkušeností. Největší vliv na vnímání rizika a rozhodování ženy mají její vlastní zkušenosti a přesvědčení, poté zkušenosti a názory rodiny a přátel. Stejná čísla mohou být prezentována několika ženám a každá z nich (a měla by) se rozhodnout jinak.

Také poskytovatelé péče jsou ovlivněni svými zkušenostmi. Pokud byli součástí traumatické situace, je těžké, aby tato zkušenost neovlivnila jejich pohled a praxi. Vzpomínka na jednu rupturu dělohy je silnější než desítky nekomplikovaných VBAC porodů. Porodníci se navíc běžně setkávají s vážnými komplikacemi – to je jejich specializace. Naopak málokdy vidí fyziologické porody, které jsou spíše doménou porodních asistentek a jsou v nemocnicích vzácné. To může vést ke strachem řízenému poradenství a praxi. Vnímání rizika je navíc posilováno institucionálním řízením rizik:

Porodnické služby se zaměřují na přímé organizační riziko – tedy minimalizaci právních sporů, nákladů nebo poškození reputace. Dlouhodobá či individuální rizika obvykle nejsou součástí tohoto hodnocení. Zdravotní potíže vzniklé dlouho po porodu je obtížné jasně spojit s péčí během porodu. Emoční a psychologické dopady se navíc těžko měří a organizaci obvykle neovlivní. – Why Induction Matters

Riziku se nelze vyhnout. Neexistuje bezriziková volba – ani v životě, ani v porodu. Ženy si musí vybrat riziko, se kterým se cítí nejlépe, protože jiná možnost neexistuje. Úkolem poskytovatele péče je sdílet objektivní data a poté podpořit subjektivní rozhodnutí ženy.

Holistický přístup k podpoře VBAC

Když jsem pracovala jako porodní asistentka, ruptura dělohy byla při péči o ženy plánující VBAC tím nejmenším z mých starostí (a ano, i moje vnímání bylo ovlivněno zkušenostmi). Měla jsem profesionální povinnost sdílet výše uvedená čísla, ale to byla jen malá část toho, co znamená „ukazovat mapu“ a podporovat důvěru v sebe během těhotenství.

Ženy plánující VBAC skutečně potřebují speciální přístup, ale ne ve formě znejišťujícího a strašícího poradenství. Často mají za sebou traumatický porod, čelí strachu rodiny, přátel i zdravotnického systému – a k tomu vlastním obavám. Jsou označovány jako „vysoce rizikové“ a neustále jim je připomínána možná katastrofa. Používají se termíny jako „pokus o porod“ nebo „zkouška jizvy“. Pokud se objeví komplikace nebo skončí opakovaným císařským řezem, mluví se o „selhání“. To vše narušuje jejich schopnost důvěřovat tělu, následovat instinkty a nechat porodní fyziologii plynout. Tyto ženy často potřebují více péče, ujištění a podpory – ne více monitorování, intervencí a strachu.

V lekcích o VBAC používám rámec porodu jako přechodového rituálu, abych vysvětlila, jak podporovat ženy a fyziologii porodu (to je skutečný management rizik). Také se věnuji holistickému hodnocení a pozorování, které umožňuje včas rozpoznat rupturu dělohy, pokud by k ní došlo. Lekce trvají hodinu a nelze je zde shrnout, proto nabízím alespoň několik praktických tipů.

Podpora VBAC v praxi

Těhotenství

• Zeptejte se ženy na její předchozí porodní zkušenost a proberte, co od vás tentokrát potřebuje.

• Zahrňte i partnera a další přítomné osoby – často byli u předchozího, možná traumatického porodu.

• Prezentujte rizikové statistiky různými způsoby a zjistěte, co je pro ně nejpřehlednější. Individualizujte riziko.

• Posilujte fakt, že při dobré podpoře má velmi vysokou šanci na vaginální porod – vyšší než prvorodička bez císařského řezu.

• Mluvte o faktorech podporujících VBAC (podpůrný poskytovatel a prostředí, vyhnutí se indukci a stimulaci).

• Vysvětlete, co skutečně znamená ruptura dělohy – mnoho žen si představuje extrémní a nereálné scénáře.

• Vysvětlete výhody císařského řezu po začátku porodu oproti plánovanému bez porodu.

• Pokud se bojí „selhání“, ujistěte ji, že nemusí nikomu říkat, že plánuje VBAC.

• Proberte nemocniční postupy, jejich rizika a právo je odmítnout.

• Mluvte o možnosti přenášení – u VBAC běžné a bez vyššího rizika ruptury.

• Zdůrazněte emoční a léčivý potenciál VBAC, i když skončí císařským řezem.

• Podporujte sdílení příběhů, čtení a sledování VBAC porodů.

• Nepoužívejte znejišťující jazyk. Je to žena rodící dítě, ne „rizikový případ“.

Porod

Péče o ženu s VBAC se neliší od péče o žádnou jinou rodící ženu – cílem je podporovat fyziologii a instinkt. Poskytovatel péče sleduje běžné varovné signály (neobvyklá bolest, kontrakce, ozvy, krvácení, změny vitálních funkcí). Tyto příznaky by byly znepokojivé u jakéhokoli porodu. Všechny vyšetření se dějí se souhlasem ženy.

Ženy plánující VBAC mohou mít zvýšené psychologické potřeby související s minulým porodem. Mohou chtít více ujištění, častější poslech ozev nebo vaginální vyšetření. Ony – a zejména jejich partneři – často potřebují někoho, kdo jim věří.

Je domácí porod bezpečnou volbou pro VBAC?

Žádné porodní prostředí není bez rizika. V nemocnici hrozí nadměrné intervence, doma je při nutném transferu riziko zpoždění. Zkušenosti porodních asistentek mimo nemocnice však ukazují, že holistické pozorování doma může umožnit dřívější rozpoznání problému a včasný transfer.

Podpora domácího VBAC je často omezená kvůli politikám a dezinformacím. Přesto v Austrálii existují soukromé porodní asistentky, které VBAC doma doprovázejí. Ženy mají také právní možnost rodit bez registrovaného poskytovatele.

Shrnutí

VBAC je prostě porod. Nejpravděpodobnějším výsledkem spontánního porodu po císařském řezu je vaginální porod zdravého dítěte. Pokud přestaneme z malého rizika dělat horu a místo toho budeme podporovat důvěru v sebe a porodní fyziologii, mnohem více žen zažije VBAC jako léčivý a posilující přechodový rituál.

Zdroj: https://www.rachelreed.website/blog/vbac